CC von  Public Domain, Wikimedia. Elaine und Arthur Shapiro / Wikimedia Commons 

Plato's Heilung für Kopfschmerzen beteiligt:

ein bestimmtes Blatt, aber es gab einen Reiz, der mit dem Mittel einherging; und wenn man den Reiz im Moment seiner Anwendung aussprach, machte das Mittel einen vollkommen gut; aber ohne den Charme gab es keine Wirksamkeit im Blatt.

Wir würden Platons „Charme“ jetzt als Placebo bezeichnen. Placebos gibt es seit Tausenden von Jahren und sie sind die am häufigsten untersuchten Behandlungen in der Geschichte der Medizin. Jedes Mal, wenn Ihr Arzt Ihnen mitteilt, dass das Medikament, das Sie einnehmen, nachweislich wirkt, bedeutet dies, dass es wirkt erwies sich als besser als ein Placebo. Jeder Steuer- oder Versicherungsdollar, der für eine Behandlung verwendet wird, deren Wirkung „bewiesen“ ist, funktioniert nachweislich, weil er besser ist (sein soll) als ein Placebo.

Trotz ihrer Bedeutung dürfen Ärzte Placebos nicht verwenden, um Patienten (zumindest offiziell) zu helfen, und es gibt Debatten darüber, ob wir sie in klinischen Studien noch benötigen. Die Wissenschaft der Placebos hat sich jedoch zu einem Punkt entwickelt, an dem unsere Ansichten unsere Vorurteile gegenüber Placebos in der Praxis und die privilegierte Position von Placebo-Kontrollen in klinischen Studien ändern sollten - aber nicht -.

In dieser Whistle-Stop-Tour durch die Geschichte der Placebos werde ich zeigen, welche Fortschritte erzielt wurden, und vorschlagen, wohin das Wissen über Placebos in naher Zukunft führen könnte.

Von angenehmen Gebeten bis zu angenehmen Behandlungen

Das Wort „Placebo“, wie es in der Medizin verwendet wird, wurde in der Bibelübersetzung des Heiligen Hieronymus aus dem 9. Jahrhundert ins Lateinische eingeführt. Vers 114 von Psalm XNUMX wurde: Placebo Domino in der Region vivorum. "Placebo" bedeutet "Ich werde gefallen", und der Vers lautete damals: "Ich werde dem Herrn im Land der Lebenden gefallen."

Historiker möchten darauf hinweisen, dass seine Übersetzung nicht ganz korrekt ist. Die hebräische Transliteration ist iset'halekh liphnay Adonai b'artzot hakhayimDas heißt: "Ich werde vor dem Herrn im Land der Lebenden wandeln." Ich denke, Historiker machen viel Lärm um nicht viel: Warum sollte der Herr mit jemandem gehen wollen, der nicht zufrieden war? Trotzdem Argumente darüber, welche Placebos "Wirklich" geht weiter.

Zu dieser Zeit und auch heute noch bot die trauernde Familie ein Fest für diejenigen, die an der Beerdigung teilnahmen. Wegen des freien Festes nahmen entfernte Verwandte und - das ist der wichtige Punkt - Menschen, die sich als Verwandte ausgaben, an der Beerdigung teil und sangen „Placebo“, nur um das Essen zu bekommen. Diese trügerische Praxis führte Chaucer zu schreiben"Schmeichler sind die Kapläne des Teufels und singen immer Placebo."

Chaucer nannte auch eine der Figuren in The Merchant's Tale, Placebo. Der Protagonist der Geschichte ist Januarie. Januarie war ein reicher alter Ritter, der Freizeitsex mit einer jüngeren Frau namens May wünschte. Um seinen Wunsch zu legitimieren, erwägt er, sie zu heiraten. Bevor er seine Entscheidung trifft, konsultiert er seine beiden Freunde Placebo und Justinius.

Placebo ist sehr daran interessiert, dem Ritter Gunst zu verschaffen, und befürwortet Januaries Pläne, May zu heiraten. Justinius ist vorsichtiger und zitiert Seneca und Cato, die bei der Auswahl einer Frau Tugend und Vorsicht predigten.

Nachdem er beiden zugehört hat, erzählt Januarie Justinius, dass er sich nicht um Seneca gekümmert hat: Er heiratet May. Das Thema Täuschung taucht auch hier auf, weil Januarie blind ist und May nicht erwischt, wie er ihn betrügt.

Im 18. Jahrhundert rückte der Begriff „Placebo“ in den medizinischen Bereich, als er zur Beschreibung eines Arztes verwendet wurde. In seinem Buch von 1763 beschreibt Dr. Pierce einen Besuch bei seiner Freundin, einer Frau, die im Bett krank war. Er findet "DR. Placebo “sitzt an ihrem Bett.

Dr. Placebo hatte beeindruckend langes lockiges Haar, war in Mode und bereitete seine Medizin sorgfältig am Krankenbett des Patienten vor. Als Dr. Pierce seine Freundin fragt, wie es ihr geht, antwortet sie: "Rein und gut, mein alter Freund, der Doktor, hat mich nur mit einigen seiner guten Tropfen behandelt." Pierce scheint zu implizieren, dass jeder positive Effekt, den Dr. Placebo hatte, eher auf seine großartige Art am Bett zurückzuführen war als auf den tatsächlichen Inhalt der Tropfen.

Schließlich wurde das Wort „Placebo“ verwendet, um Behandlungen zu beschreiben. Der schottische Geburtshelfer William Smellie (1752) ist die erste Person, von der ich weiß, wer verwendet den Begriff "Placebo", um eine medizinische Behandlung zu beschreiben. Er schrieb: "Es wird zweckmäßig sein, einen unschuldigen Placemus zu verschreiben, den sie zwischenzeitlich einnehmen kann, um die Zeit zu verführen und ihrer Fantasie zu gefallen." ("Placemus" ist eine andere Form des Wortes "Placebo".)

Placebos in klinischen Studien

Placebos wurden erstmals im 18. Jahrhundert in klinischen Studien eingesetzt, um sogenannte Quacksalber zu entlarven. Was paradox ist, weil die sogenannten „Nicht-Quacksalber“ -Kuren zu dieser Zeit das Blutvergießen und Füttern des unverdauten Materials aus dem Darm einer orientalischen Ziege beinhalteten. Diese wurden als so effektiv angesehen, dass keine Versuche erforderlich waren.

Das früheste mir bekannte Beispiel, wo eine Placebo-Kontrolle verwendet wurde, ist ein Versuch mit „Perkins-Traktoren“. Im späten 18. Jahrhundert entwickelte ein amerikanischer Arzt namens Elisha Perkins zwei Metallstangen, von denen er behauptete, sie hätten eine so genannte pathogene „elektrische“ Flüssigkeit vom Körper weggeführt.

Er erhielt 1796 das erste medizinische Patent, das gemäß der Verfassung der Vereinigten Staaten für sein Gerät erteilt wurde. Die Traktoren waren sehr beliebt und sogar George Washington soll ein Set gekauft haben.

Sie erreichten Großbritannien im Jahr 1799 und wurden in Bath populär, das aufgrund seiner bereits eine Drehscheibe für Heilung war natürliches Mineralwasser und zugehöriges Spa, die seit der Römerzeit genutzt werden. Dr. John Haygarth hielt Traktoren jedoch für Kojen und schlug dies vor Testen Sie ihre Auswirkungen in einem Versuch. Zu diesem Zweck stellte Haygarth Holztraktoren her, die so lackiert waren, dass sie mit Perkins 'Metalltraktoren identisch waren. Aber weil sie aus Holz waren, konnten sie keinen Strom leiten.

Bei einer Serie von zehn Patienten (fünf mit echten und fünf mit gefälschten Traktoren behandelt) funktionierten die Placebo-Traktoren genauso gut wie die echten. Haygarth kam zu dem Schluss, dass Traktoren nicht funktionierten. Interessanterweise zeigte der Versuch nicht, dass die Traktoren nicht den Menschen zugute kamen, sondern lediglich, dass sie ihren Nutzen nicht über Elektrizität erbrachten. Haygarth selbst gab zu, dass die gefälschten Traktoren sehr gut funktionierten. Er schrieb dies dem Glauben zu.

Andere frühe Beispiele für Placebo-Kontrollen testeten die Wirkung von Homöopathietabletten im Vergleich zu Brotpillen. Eine dieser frühen Studien ergab, dass es besser war, nichts zu tun als beides Homöopathie und allopathische (Standard-) Medizin.

Bis zur Mitte des 20. Jahrhunderts waren placebokontrollierte Studien für Henry Knowles Beecher weit genug verbreitet, um eines der frühesten Beispiele für eine „systematische Überprüfung“ zu liefern, in der geschätzt wurde, wie stark Placebo ist. Beecher diente während des Zweiten Weltkriegs in der US-Armee. Bei der Arbeit an der Front in Süditalien gingen die Morphiumvorräte zur Neige, und Beecher sah Berichten zufolge etwas, das ihn überraschte. Eine Krankenschwester injizierte einem verwundeten Soldaten vor einer Operation Salzwasser anstelle von Morphium. Der Soldat hielt es für echtes Morphium und schien keine Schmerzen zu haben.

Nach dem Krieg überprüfte Beecher 15 placebokontrollierte Studien zur Behandlung von Schmerzen und einer Reihe anderer Krankheiten. Die Studien hatten 1,082 Teilnehmer und ergaben, dass insgesamt 35% der Symptome der Patienten allein durch Placebo gelindert wurden. 1955 veröffentlichte er seine Studie in seinem berühmten Artikel Das mächtige Placebo.

In den 1990s, Forscher stellten Beechers Schätzungen in Frage, basierend auf der Tatsache, dass sich die Menschen, die nach der Einnahme des Placebos besser wurden, möglicherweise erholt haben, selbst wenn sie das Placebo nicht eingenommen hätten. In der Philosophie wird die möglicherweise falsche Schlussfolgerung, dass das Placebo die Heilung verursacht hat, als bezeichnet Post hoc ergo propter hoc (nach, deshalb wegen) Irrtum.

Um zu testen, ob Placebos Menschen wirklich besser machen, müssen wir Menschen, die Placebos einnehmen, mit Menschen vergleichen, die überhaupt keine Behandlung erhalten. Genau das haben die dänischen Medizinforscher Asbjørn Hróbjartsson und Peter Gøtzsche getan. Sie untersuchten dreiarmige Studien, die aktive Behandlung, Placebo-Kontrolle und unbehandelte Gruppen umfassten. Dann überprüften sie, ob das Placebo besser war als nichts zu tun. Sie fanden einen winzigen Placebo-Effekt, von dem sie sagten, dass er ein Artefakt der Voreingenommenheit sein könnte. Sie kamen zu dem Schluss, dass „es kaum Anhaltspunkte dafür gibt, dass Placebos im Allgemeinen starke klinische Auswirkungen haben“, und veröffentlichten ihre Ergebnisse in einem Artikel mit dem Titel Ist das Placebo machtlos?, die sich direkt vom Titel von Beechers Papier abhob.

Hróbjartsson und Gøtzsche korrigierten jedoch Beechers Fehler, nur um einen eigenen einzuführen. Sie schlossen alles, was als Placebo gekennzeichnet war, in eine Studie für jede Erkrankung ein. Ein solcher Vergleich von Äpfeln und Orangen ist nicht legitim. Wenn wir die Wirkung einer Behandlung für eine Krankheit untersuchten und einen winzigen durchschnittlichen Effekt fanden, konnten wir nicht den Schluss ziehen, dass die Behandlungen nicht wirksam waren. ich hat diesen Fehler in einer systematischen Überprüfung aufgedecktund jetzt ist es allgemein anerkannt, dass einige Placebos für einige Dinge wirksam sind, insbesondere für Schmerzen, so wie einige Behandlungen für einige Dinge wirksam sind, aber nicht für alles.

Placebo-Operation

Kürzlich wurden placebokontrollierte chirurgische Studien durchgeführt. In dem vielleicht berühmtesten dieser Fälle fand der amerikanische Chirurg Bruce Moseley 180 Patienten, die so starke Knieschmerzen hatten, dass selbst die besten Medikamente nicht funktionierten. Er gab Die Hälfte davon echte Arthroskopie und die andere Hälfte Placebo-Arthroskopie.

Patienten in der Placebo-Arthroskopie-Gruppe erhielten Anästhetika und ein kleiner Einschnitt in den Knien, aber es gab kein Arthroskop, keine Reparatur von beschädigtem Knorpel und keine Reinigung von losen Knochenfragmenten.

Um die Patienten nicht darüber zu informieren, in welcher Gruppe sie sich befanden, sprachen die Ärzte und Krankenschwestern über ein echtes Verfahren, selbst wenn sie das Placebo-Verfahren durchführten.

Die gefälschte Operation funktionierte genauso gut wie die „echte“ Operation. Eine Überprüfung von über 50 placebokontrollierten Operationsstudien ergab, dass die Placebo-Chirurgie in mehr als der Hälfte der Studien genauso gut war wie die eigentliche Operation.

Die Placebo-Knieoperation funktioniert genauso gut wie die Realität. Samrith Na Lumpoon / Shutterstock

Ehrliche Placebos

Ein Placebo kann auch dann wirken, wenn ein Patient nicht glaubt, dass es sich um eine „echte“ Behandlung handelt.

In der ersten Studie über offene Placebos (Placebos, von denen Patienten wissen, dass sie Placebos sind) kenne ich zwei Baltimore-Ärzte namens Lee Park und Uno Covi gab 15 neurotischen Patienten offene Placebos. Sie präsentierten den Patienten die Placebo-Pillen und sagten: „Vielen Menschen mit Ihrer Erkrankung wurde durch sogenannte Zuckerpillen geholfen, und wir glauben, dass eine sogenannte Zuckerpille auch Ihnen helfen kann.“

Die Patienten nahmen die Placebos ein und viele von ihnen wurden nach dem Placebo besser - obwohl sie wussten, dass es sich um ein Placebo handelte. Die Patienten waren jedoch neurotisch und ein bisschen paranoid, so dass sie den Ärzten nicht glaubten. Nachdem das Placebo sie besser gemacht hatte, dachten sie, die Ärzte hätten gelogen und ihnen tatsächlich die echte Droge gegeben.

In jüngerer Zeit, Mehrere Studien mit höherer Qualität bestätigen, dass offene Placebos funktionieren können. Diese „ehrlichen“ Placebos können funktionieren, weil Patienten eine bedingte Reaktion auf eine Begegnung mit ihrem Arzt haben. So wie der Körper eines Arachnophoben negativ auf eine Spinne reagieren kann, selbst wenn er weiß, dass sie nicht giftig ist, kann jemand positiv auf die Behandlung durch einen Arzt reagieren, selbst wenn er weiß, dass der Arzt ihm eine Zuckerpille gibt.

Die Geschichte des Lernens, wie Placebos funktionieren

Eine frühe Studie, die die innere Pharmakologie von Placebo-Mechanismen untersucht, ist Jon Levine und Newton Gordons 1978 Studie von 51 Patienten wer hatte Backenzähne betroffen extrahiert. Alle 51 Patienten hatten für den chirurgischen Eingriff ein Schmerzmittel namens Mepivacain erhalten. Dann, drei und vier Stunden nach der Operation, erhielten die Patienten entweder Morphin, ein Placebo oder Naloxon. Die Patienten wussten nicht, welche sie erhalten hatten.

Naloxon ist ein Opioid-Antagonist, was bedeutet, dass es Medikamente wie Morphin und Endorphine daran hindert, ihre Wirkung zu entfalten. Es blockiert buchstäblich die Zellrezeptoren und verhindert so, dass Morphin (oder Endorphine) an diese Rezeptoren andocken. Es wird zur Behandlung einer Überdosierung mit Morphium angewendet.

Die Forscher fanden heraus, dass Naloxon die schmerzstillende Wirkung von Placebos blockiert. Dies zeigt, dass Placebos die Freisetzung von schmerzstillenden Endorphinen verursachen. Seitdem haben viele Experimente diese Ergebnisse bestätigt. Hunderte von anderen haben das gezeigt Placebo-Behandlungen wirken sich auf Gehirn und Körper aus In vielen Wegen.

Die Hauptmechanismen, nach denen Placebos wirken sollen, sind Erwartung und Konditionierung.

In einer 1999 veröffentlichten umfassenden Studie über Konditionierungs- und Erwartungsmechanismen haben Martina Amanzio und Fabrizio Benedetti teilte 229 Teilnehmer in 12 Gruppen. Die Gruppen erhielten eine Vielzahl von Medikamenten, wurden auf verschiedene Weise konditioniert und erhielten unterschiedliche Botschaften (um eine hohe oder niedrige Erwartung hervorzurufen). Die Studie ergab, dass Placebo-Effekte sowohl durch Erwartung als auch durch Konditionierung verursacht wurden.

Trotz der Fortschritte argumentieren einige Forscher - und ich stimme zu -, dass die Funktionsweise von Placebos etwas Geheimnisvolles ist. In einer persönlichen Mitteilung erklärte Dan Moerman, ein medizinischer Anthropologe und Ethnobotaniker, dies besser als ich:

Wir wissen von allen MRT-Leuten, dass es leicht genug ist zu sehen, was in der Amygdala passiert oder was auch immer daran beteiligt sein könnte, aber was die Amygdala bewegt hat, nun, das erfordert einige Arbeit.

Geschichte der Placebo-Ethik

Die in der klinischen Praxis akzeptierte Ansicht ist, dass Placebos nicht ethisch sind, weil sie Täuschung erfordern. Diese Ansicht hat den Beweis, dass wir keine Täuschung brauchen, damit Placebos funktionieren, noch nicht vollständig berücksichtigt.

Die Geschichte der Ethik der Placebo-Kontrollen ist komplexer. Jetzt, da wir viele wirksame Behandlungen haben, können wir neue Behandlungen mit bewährten Therapien vergleichen. Warum sollte sich ein Patient bereit erklären, an einer Studie teilzunehmen, in der eine neue Behandlung mit einem Placebo verglichen wird, wenn er sich an einer Studie mit einer neuen Behandlung im Vergleich zu einer bewährten Behandlung beteiligen könnte?

Ärzte, die an solchen Versuchen teilnehmen, verstoßen möglicherweise gegen ihre ethische Pflicht, zu helfen und Schäden zu vermeiden. Die World Medical Association zunächst verboten Placebo-kontrollierte Studien, in denen eine bewährte Therapie verfügbar war. Im Jahr 2010 kehrten sie diese Position um und sagten, wir brauchten manchmal placebokontrollierte Studien, selbst wenn es eine bewährte Therapie gibt. Sie behaupteten, es gebe "wissenschaftliche" Gründe dafür.

Diese sogenannten wissenschaftlichen Gründe wurden unter Verwendung von vorgestellt obskure (für die meisten Menschen) Konzepte wie "Assay-Empfindlichkeit" und "absolute Effektgröße". Im Klartext beschränken sie sich auf zwei (falsche) Behauptungen:

1. Sie sagen, wir können nur Placebo-Kontrollen vertrauen. Dies war in der Vergangenheit wahr. In der Vergangenheit wurden Behandlungen wie Blutvergießen und Kokain zur Behandlung einer Reihe von Krankheiten eingesetzt, die jedoch häufig schädlich waren. Angenommen, wir haben eine Studie durchgeführt, in der Blutvergießen mit Kokain aus Angst verglichen wurde, und es stellte sich heraus, dass Blutvergießen besser war als Kokain. Wir konnten nicht schließen, dass Blutvergießen wirksam war: Es hätte schlimmer sein können als ein Placebo oder nichts zu tun. In diesen historischen Fällen wäre es besser gewesen, diese Behandlungen mit einem Placebo zu vergleichen. Aber jetzt haben wir wirksame Behandlungen, die als Benchmark verwendet werden können. Wenn also ein neues Medikament zur Behandlung von Angstzuständen auf den Markt kommt, können wir es mit der bewährten wirksamen Behandlung vergleichen. Wenn sich die neue Behandlung als mindestens so gut wie die alte herausstellen würde, könnten wir sagen, dass sie wirksam ist.

2. Sie sagen, dass nur Placebo-Kontrollen eine konstante Basislinie liefern. Dies basiert auf der falschen Ansicht, dass Placebo-Behandlungen „inert“ sind und daher konstante, unveränderliche Wirkungen haben. Auch das ist falsch. In einer systematischen Überprüfung von Placebo-Pillen in Ulkusstudien wurde die Die Placebo-Reaktion lag zwischen 0% (ohne Wirkung) und 100% (vollständige Heilung).

Da die Argumente für placebokontrollierte Studien in Frage gestellt werden, gibt es jetzt eine Bewegung, die die World Medical Association dazu drängt eine weitere Kehrtwendezurück in seine ursprüngliche Position.

Wohin Placebo?

Über Jahrhunderte war das Wort „Placebo“ eng mit Täuschung und Gefallen an Menschen verbunden. Jüngste Studien zu Open-Label-Placebos zeigen, dass sie für die Arbeit nicht täuschen müssen. Im Gegensatz dazu zeigen Studien mit Placebos, dass sie nicht inert oder unveränderlich sind und die Grundlage für die aktuelle Position der World Medical Association untergraben wurde. Die jüngste Geschichte von Placebos scheint den Weg für mehr Placebo-Behandlungen in der klinischen Praxis und weniger in klinischen Studien zu ebnen.

Über die Autoren

Jeremy Howick, Direktor des Oxford Empathy-Programms, University of Oxford

Ich bestätige die James Lind Library, das Schreiben von Ted Kaptchuk, Jeffrey Aronson und die Betreuung von Dan Moerman.

Dieser Artikel wird erneut veröffentlicht Das Gespräch unter einer Creative Commons-Lizenz. Lies das Original Artikel.