Mit der Verabschiedung des Gesundheitsgesetzes der Republikaner scheint das Repräsentantenhaus zu sagen, dass es gar nicht so schwer sei, einen Plan zur Versicherung der Amerikaner zu entwickeln. Es brauchte nur etwas mehr Subventionen - umgerechnet auf 8 Milliarden - für wirklich kranke Menschen, um den Kongress mit der Alternative zum Affordable Care Act bequem zu machen.

Aber von einem Professor für Gesundheitsfinanzierung und einem ehemaligen Versicherungs-CEO weiß ich, dass es wirklich viel schwieriger ist, all die Versicherer konkurrenzfähig am Markt zu halten, alle Anbieter auf hohe Qualität und alle Patienten konzentrieren, die weise wählen ihre Möglichkeiten für Deckung und Pflege.

Eines der größten zugrunde liegenden Probleme ist die Verwirrung darüber, was wir hier kaufen und welche Anreize notwendig sind, damit sich alle verhalten.

Was kaufen wir überhaupt?

Die erste Verwirrung betrifft das Wesen der Krankenversicherung. Die Diskussion zeigt oft die Annahme, dass wir gerade einen Service kaufen und dafür genauso viel bezahlen, wie wir ein neues Auto finanzieren. Warum sollte ich mehr Finanzierungskosten bezahlen, als ich tatsächlich bekomme? Wenn ich einen VW möchte, warum sollte ich für einen BMW bezahlen? Ich brauche keine Geburtshilfe oder psychische Gesundheit, aber sie sind Teil des Standardpakets wesentlicher Vorteile, die ich kaufen muss. Und das treibt meine Prämie hoch.

Aber Krankenversicherung ist keine Autofinanzierung. Es ist von Natur aus das seltsamste Produkt, eines, von dem ich hoffe, dass ich es nicht verwenden muss, aber wenn ich es brauche. Ich kaufe keine spezifischen Dienstleistungen, sondern den Zugang zu potenziellen Dienstleistungen, deren Einzelheiten im Voraus nicht bekannt sind. Dieses Ticket zu reiten ist sehr wertvoll, aber die Preisgestaltung ist teuflisch schwierig.

Damit dies funktioniert, muss ich mein potenzielles Bedürfnis mit einer großen Gruppe gleichgesinnter Verbraucher teilen, die auch hoffen, dass sie das Ticket nicht nutzen müssen. Aber anders als bei der Lotterie, wo ich das ganze Geld für das von mir gekaufte $ 2-Ticket gewinnen will, bin ich unglücklich, wenn ich mit meiner Krankenkasse "gewinne" und mehr zurückbekomme, als ich bei einer schweren Krankheit bezahle. Es ist diese verwirrende Natur des Produkts, die zu schlechten Richtlinien und schlechten Kaufentscheidungen führt.

Vorgeschlagener Patch wird sich abnutzen

Das Flicken Die AHCA schlägt vor, mehr von denjenigen, die wahrscheinlich Dienstleistungen benötigen, aus dem Versicherungspool auszuscheiden, und den Rest mit einer Prämie zu belassen, die näher an dem ist, was sie tatsächlich eins zu eins benötigen.

Indem wir die Anforderungen an die Preisgestaltung lockern, damit die Versicherer für Menschen mit unterschiedlichen Bedingungen mehr verlangen, kommen wir diesem Image noch näher. Warum sollten die Kranken nicht mehr bezahlen, weil sie mehr Dienstleistungen in Anspruch nehmen? Die scheinbare Hoffnung ist, der impliziten Annahme der Gesundheitsversorgung als Autofinanzierung näher zu kommen - ich bekomme, was ich bezahle.

Leider ist das für uns alle eine Verlustsache. Es wird immer mehr an der Marge geben, die sich für die Deckung in den Hochrisikopools qualifizieren würden, wodurch die Kosten für diese über jede beliebige Finanzierung hinausgehen, sei es $ 8 Milliarden oder $ 800 Milliarden.

Unsere Erfahrung in vielen Staaten in der Vergangenheit ist, dass diese Pools sind zwangsläufig unterfinanziertDiejenigen, die den Hintern eines grausamen Witzes qualifizieren würden - sie können keine konventionelle Krankenversicherung bekommen, aber die Kosten selbst des Hochrisiko-Pools sind wegen Unterfinanzierung überhöht.

Dies ist die eigentliche Sorge über Hochrisiko-Pools als Alternative zur Abdeckung aller, unabhängig von bereits bestehenden Bedingungen. Während Ökonomen das vorschlagen überschüssige Nachfrage ist der Patient schuld (das sogenannte "Moral Hazard" der Überforderung, wenn etwas abgedeckt ist), wählt niemand eine Herzerkrankung, Diabetes oder einen Geburtsfehler.

Zahlung prägt Entscheidungen und Anreize

Ein weiteres Problem ergibt sich wiederum aus dem Missverständnis der Krankenversicherung als Finanzierung eines bekannten Produkts. Wir wollen nicht nur für Dienstleistungen bezahlen, wenn sie benötigt werden, sondern auch Anreize für Prävention, hohe Qualität und niedrigste Kosten schaffen, um sie bei Bedarf bereitzustellen.

Das Affordable Care Act hat die Gesundheitsfürsorge auf diesem Weg weit nach unten verschoben Wertbasierte Bezahlung, die Anbieter für höhere Qualität und geringere Gesamtkosten über das gesamte Spektrum der Pflege belohnt, nicht nur für eine einzelne Dienstleistung.

Doch während Anbieter die Nachricht laut und deutlich erhalten und reagiert haben große Fortschritte Was Qualität und Kosten anbelangt, müssen wir ähnliche Anreize für den Patienten schaffen. Dies ist der Punkt, an dem das Argument "Haut im Spiel" als eine Möglichkeit, Einzelpersonen für ihre eigene Fürsorge verantwortlich zu machen, etwas Glaubwürdigkeit hat.

Aber AHCA Unterstützer gingen weiter. Unter ihrer Ersatzrechnung ist es in Ordnung, Menschen dafür zu bestrafen, dass sie krank sind, auch wenn es nicht ihre "Schuld" ist und unabhängig von ihrem Vermögen oder Einkommen.

Die neue Gesetzgebung Zuschüsse sind abhängig vom Alternicht das Einkommen, und ganz weg von den Kostenteilungsreduktionen, die hoch absetzbare Pläne auf den Obamacare-Börsen für die arbeitenden Armen knapp über der Armutsgrenze möglich machen.

Mit diesen Veränderungen ist eine Krankenversicherung für diejenigen, die das Hauptziel des ACA waren, nicht mehr erschwinglich.

Zugegebenermaßen sind die Prämien für diejenigen, die nicht nahe bei den Armen sind, im Rahmen des Rechnungshofs höher, auch wenn die Inflationsrate im Gesundheitswesen weitgehend gezähmt wurde. Diejenigen, die die Pläne der AHCA-Ersatzgesetze mit niedrigerer Prämie unterstützen, konzentrieren sich auf die Sorgen derer, die jetzt teurere Policen kaufen müssen, die alles abdecken, was sie brauchen könnten - aber ohne die Subventionen, die die Armen erhalten.

Wenn ich also denke, dass ich vorhersagen kann, was ich brauche, und einen Plan, der das wie mein neues Auto finanzieren wird, dann brauche ich wahrscheinlich überhaupt keine Versicherung.

Und wenn ich Deckung will und es mir leisten kann, zu bezahlen, wird die Ersatzgesetzgebung gut funktionieren. Weil ich das Geld habe, kann ich eine BMW Politik kaufen, wenn ich wähle.

Aber wenn ich arm bin - oder wenn mir ein stabiler Versicherungsmarkt am Herzen liegt -, dann ist das eine Kiste mit recycelten Reifen, einem zerrissenen Ledersitz und einem Motor im Anschlag.

Über den Autor

JB Silvers, Professor für Gesundheitsfinanzierung, Case Western Reserve University. ist der John R. Mannix Medical Mutual von Ohio Professor für Health Care Finance und Professor für Banking und Finance an der Weatherhead School of Management mit einer gemeinsamen Ernennung in der Case Western Reserve University School of Medicine. 

Dieser Artikel wurde ursprünglich veröffentlicht am Das Gespräch.. Lies das Original Artikel.

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