Der produktivste Mörder Großbritanniens, Harold Shipman, wäre dieses Jahr 70 gewesen, hätte er sich nicht vor Jahren 16 getötet Wakefield Gefängnis. Es gelang ihm, mindestens 250-Frauen zu töten, ohne den Verdacht zu wecken. Die Pfeife wurde von einem Verwandten eines der Opfer geblasen. Warum wurde der Fall nicht von einem Gerichtsmediziner aufgegriffen und wie viele weitere unnatürliche Todesfälle werden offiziell verpasst?

Was machen Gerichtsmediziner?

Ein Gerichtsmediziner ist ein unabhängiger Gerichtsvollzieher, der von der zuständigen örtlichen Behörde ernannt und bezahlt wird. Er oder sie ist in der Regel ein Anwalt oder Arzt mit fünfjähriger Berufserfahrung, obwohl alle neuen Ernennungen jetzt gesetzlich qualifiziert sein müssen. Ihre Aufgabe ist es, gewalttätige, unnatürliche oder unbekannte Todesfälle zu untersuchen, um festzustellen, wer der Verstorbene war, wann und wo er gestorben ist und vor allem, wie er gestorben ist.

In England und Wales gibt es jedes Jahr etwa 507,000-Todesfälle, von denen etwa 45% an Gerichtsmediziner gemeldet werden. Derzeit gibt es 96-separate lokale Untersuchungsbereiche, von denen jeder seinen eigenen Untersuchungsleiter hat.

Zeit für eine Veränderung

Der Ausfall des Untersuchungssystems im Fall Shipman führte zu zwei Überprüfungen: einer nach dem anderen Dame Janet Smith und einer von Tom Luce. Beide Überprüfungen ergaben einen inkonsistenten Ansatz zwischen den Untersuchungsgebieten, und beide teilten der Regierung mit, dass ein unabhängiger nationaler Untersuchungsdienst erforderlich sei.

Harold Shipman Reuters

Aber der Rat wurde ignoriert und wir bleiben bei den Überresten eines 800-jährigen fragmentierten Systems, das unterschiedliche Standards aufweist. Ob ein Todesfall untersucht wird oder nicht, wie er untersucht wird, ob eine Untersuchung eingeleitet wird oder nicht und selbst wie Todesfälle klassifiziert werden, ist von Land zu Land sehr unterschiedlich. Es ist wichtig, einheitliche Standards zu haben, da der Prozess zeigt, wie unsere Mitbürger das Leben auf ungewöhnliche und oft vermeidbare Weise verlassen.

Wir sollten zwei Dinge von dem Prozess erwarten: Ähnliche Todesfälle unter ähnlichen Umständen sollten in allen Untersuchungsgebieten gleich behandelt werden, und die Kategorien, in die Todesfälle eingeordnet werden, sollten in einem möglichst engen Verhältnis zu den Umständen ihres Todes stehen.

Unterschiedliche Schlussfolgerungen

Der Gerichtsmediziner hat drei Hauptentscheidungen zu treffen, wenn ein Tod eintritt. Erstens sollten sie den Tod zur Untersuchung annehmen? Die allgemeinen Grundsätze lauten, dass der Tod, wenn er gewaltsam, unnatürlich oder von unbekannter Ursache war, untersucht werden sollte. Aufgrund lokaler Berichtsregeln ist das, was als gewalttätig oder unnatürlich eingestuft wird, von Gebiet zu Gebiet unterschiedlich. Ich habe Daten für die Zehnjahreszeitraum von 2000-2010 und fand eine unglaubliche Bandbreite an Meldungen über Todesfälle an den Gerichtsmediziner, von nur 12% aller Todesfälle in einigen Gebieten bis zu 87% in anderen. Es ist unwahrscheinlich, dass dies die natürliche Variation des Anteils gewalttätiger und unnatürlicher Todesfälle pro Gebiet darstellt.

Zweitens muss der Gerichtsmediziner nach einer Untersuchung entscheiden, ob eine Untersuchung eingeleitet werden soll. Eine Untersuchung wird eröffnet, wenn der ursprüngliche Grund für die Annahme des Todes zur Untersuchung - gewaltsame, unnatürliche oder unbekannte Ursache - nach anfänglichen Untersuchungen noch vorliegt. Die Daten für den gleichen Zeitraum zeigten, dass die Zahl der Todesfälle, die im Vorfeld der Untersuchung auftraten, in einigen Gebieten zwischen 6% und 29% lag.

Die dritte und endgültige Entscheidung für den Gerichtsmediziner ist die Feststellung des angemessenen Urteils für den Tod. Es gibt sechs gängige Urteile (heute als „Schlussfolgerungen“ bekannt): natürliche Ursachen, Unfalltod, Selbstmord, Berufskrankheit, offenes Urteil und das zunehmend verwendete „narrative“ Urteil, bei dem die Umstände des Todes in einer kurzen Geschichte festgehalten werden.

Sie könnten denken, dass die Untersuchungsgebiete ein ziemlich ähnliches Urteilsprofil haben, aber tatsächlich variieren auch diese stark. Zum Beispiel reichten narrative Urteile für den Zeitraum 2000-2010 von fast Null in einigen Gebieten, wie Carmarthenshire im Südwesten von Wales, bis zu 46% aller Urteile, die in einem anderen (Birmingham und Solihull) zurückgegeben wurden. Und in South Shropshire wurden nur 3% der Untersuchungsurteile als natürliche Todesfälle registriert, während dieses Urteil unglaubliche 52% aller Untersuchungsergebnisse in Sunderland ausmachte. Die Selbstmordraten reichten von 4% bis 27%.

Das Problem geht weiter

Obwohl meine Forschung Daten bis zu 2010 untersuchte, die neuesten Regierungsstatistik offenbaren, dass Inkonsistenzen in der Berichterstattung weiterhin bestehen. Die lokalen Melderaten für 2014 reichten von 24% bis 96% aller Todesfälle, und die Anfragen reichten von 5% bis 22% aller gemeldeten Todesfälle. Zum ersten Mal zeigt der Bericht des Justizministeriums Hinweise auf lokale Unterschiede bei der Wahl des Urteils. Dies zeigt, dass die Selbstmordraten für das Jahr zwischen 4% aller Urteile (in Peterborough) und 31% (in East Sussex und in Ceredigion in Großbritannien) liegen Wales).

Ist das wichtig? Die landesweit sehr unterschiedlichen Ergebnisse belegen, dass nicht alle Untersuchungsgebiete das richtige Gleichgewicht zwischen den Bedürfnissen des Staates und den Rechten der Hinterbliebenen finden können. Todesursachen, die durch eine genaue Klassifizierung und einen konsequenten Ansatz gekennzeichnet sind, bilden den Ausgangspunkt für die Festlegung von Prioritäten für die präventive Sozialpolitik und Medizin. Die Hinterbliebenen und unsere Fähigkeit, zukünftige Todesfälle zu verhindern, werden nicht gut bedient. Ja, das ist wichtig.