Da sich das Scheinwerferlicht von der Republikanischen zur Demokratischen Konvention verlagert, könnten Hillary Clintons Pläne für eine Gesundheitsreform, einschließlich einer vorgeschlagenen neuen "öffentlichen Option" für die Krankenversicherung für einige Amerikaner, mehr Aufmerksamkeit von den Wählern auf sich ziehen.

Diese Option würde eine staatliche Krankenversicherung anbieten, die in direktem Wettbewerb mit anderen Möglichkeiten der privaten Krankenversicherung stünde. Es würde über die Krankenkassen des Bundes und der Länder bereitgestellt, die nach dem Affordable Care Act arbeiten. Die öffentliche Option könnte ähnlich aufgebaut sein wie das Medicare-Programm, das vom Bund finanzierte Krankenversicherungsprogramm für Senioren und Menschen mit bestimmten Behinderungen.

Als Experten für Gesundheitspolitik, die den Versicherungsschutz über 20-Jahre untersucht und analysiert haben, werden wir die öffentliche Option ausführlicher erläutern.

Öffentliche Option ursprünglich in ACA-Debatten berücksichtigt

Die Krankenversicherungsbörsen im Rahmen des ACA bieten einen wettbewerbsorientierten Marktplatz, auf dem Einzelpersonen und Familien, die Einkommen über der Armutsgrenze, aber keinen Zugang zu einer vom Arbeitgeber finanzierten Versicherung haben, private Versicherungen von Unternehmen kaufen können. Das Austausch bieten auch Prämiensubventionen für Haushalte, die das 1- bis 4-fache der bundesstaatlichen Armutsgrenze verdienen, wenn sie nicht für Medicaid in Frage kommen. Das Armutsniveau des Bundes variiert je nach Familiengröße. Für eine Person ist dieser Bereich von US $ 11,880 bis $ 47,520.

Im Rahmen des ACA haben die 31-Staaten Medicaid auf Erwachsene ausgeweitet, die ein Jahreseinkommen von weniger als 138 pro Prozent der Armutsgrenze des Bundes haben (weniger als $ 16,400 für eine Person). Einwohner, die unter die Armutsgrenze in den 19-Staaten fallen, die Medicaid nicht erweitert haben, sind nicht förderfähig.

Im Debatten. Vor der Verabschiedung des ACA in 2010 prüfte der Kongress, ob nur private Versicherer eine Deckung anbieten dürfen oder ob sie an jeder Börse auch eine "öffentliche Option" vorsehen. Letztendlich wurde die öffentliche Option nicht in den ACA aufgenommen. Zu den Bedenken gehörte die Auswirkung der öffentlichen Option auf den Wettbewerb mit privaten Versicherern. Einige befürchteten auch, dass eine öffentliche Option zu unzureichenden Zahlungen an Ärzte und Krankenhäuser führen würde.

Wieder andere waren besorgt, dass die öffentliche Option den Übergang zu einem System mit einem einzigen Zahler beschleunigen würde. Ein Single-Payer-System ist ein System, in dem eine staatliche oder halbstaatliche Behörde die Finanzierung der Gesundheitsfürsorge für alle berechtigten Personen arrangiert. Bernie Sanders "Medicare for All" Vorschlag ist ein aktuelles Beispiel.

Die öffentliche Option würde das Hauptziel des ACA fördern, indem die Krankenversicherung so vielen Amerikanern wie möglich zugänglich gemacht wird, indem eine zusätzliche Deckungsoption angeboten wird, die derzeit nicht verfügbar ist. Aber angesichts der historischen Ablehnung des Kongresses gegenüber der öffentlichen Option und dem Rechnungshof wäre der wahrscheinlichste Weg für die öffentliche Krankenversicherung durch die Staaten.

Ausweitung der Krankenversicherung Optionen für mehr Amerikaner

Hillary Clinton hat kürzlich bestätigt zwei Formen einer öffentlichen Option. Erstens hat sie vorgeschlagen, an jedem Börsenplatz eine öffentliche Versicherungsoption einzuführen, ähnlich wie im ursprünglichen Vorschlag des Rechnungshofs.

Zweitens hat sie vorgeschlagen, Personen im Alter von 55-64 zu erlauben "Kaufen" zu Medicare, was bedeutet, dass sie die Möglichkeit haben könnten, auf diese Weise eine Krankenversicherung abzuschließen. Dies wurde auch berücksichtigt, aber nicht berücksichtigt, als der Kongress den ACA entwickelte. Die Einzelheiten dieser Vorschläge, vor allem die Höhe der öffentlichen Subventionen, die die Menschen erhalten würden, und die Art und Weise, wie die Anbieter für ihre Dienstleistungen bezahlt würden, wurden nicht genannt.

Der Erfolg der Börsen beruht auf der Aufrechterhaltung eines ausreichenden Wettbewerbs zwischen Versicherern bei Prämien, Anbieternetzwerken und anderen Planmerkmalen. Daher besteht das primäre Argument für eine öffentliche Option darin, auf Märkten, an denen nur wenige Versicherer Pläne für die Börse anbieten, eine "Backstop" -Möglichkeit zu schaffen. Das heißt, wenn die Preise in bestimmten Bereichen wegen des mangelnden Wettbewerbs zwischen den Versicherern hoch sind, könnten sich die Menschen stattdessen einer öffentlichen Option zuwenden.

Um eine Immatrikulation zu erhalten, müssten private Pläne vermutlich Prämien, Kostenteilung, Provider-Netzwerke und Service-Level mindestens so wünschenswert wie die öffentliche Option bieten. Kostenteilung ist der Betrag, den eine Person für bestimmte Leistungen zahlt, die nicht durch eine Versicherung abgedeckt sind, wie Selbstbehalte und Zuzahlungen.

Andere Bestimmungen des Rechnungshofs sollten einige der Auswirkungen unzureichenden Wettbewerbs auf Prämien abmildern. Staaten müssen die Prämien genehmigen, die die Austauschpläne den Mitgliedern berechnen. Auch die Bestimmungen des ACA zu medizinische Schadenquoten erfordern Pläne, mindestens 80-85 Prozent ihrer Prämieneinnahmen für medizinische Versorgung auszugeben.

Der ACA adressiert jedoch nicht direkt andere mögliche nachteilige Folgen eines begrenzten Marktwettbewerbs, wie zum Beispiel einen schlechten Kundenservice oder unzureichende Provider-Netzwerke. Da waren Beschwerden über beide. Das Hinzufügen von Wettbewerb von einer öffentlichen Option zu Märkten, auf denen es wenig oder keine privaten Quellen gibt, kann wünschenswerte Auswirkungen haben.

Neben der Veränderung der Dynamik in Bereichen mit wenig Wettbewerb zwischen den Versicherern an den Börsen ist ein weniger anerkanntes Gebiet, in dem eine öffentliche Option von Vorteil sein könnte, in Märkten mit kleiner Anbieterwettbewerbwie diejenigen mit einem oder zwei dominanten Gesundheitssystemen. Privatversicherer sind möglicherweise nicht in der Lage, mit Ärzten und Krankenhäusern auf solchen Märkten günstige Konditionen auszuhandeln, was zu hohen Prämien führt, selbst wenn der Versicherungsmarkt wettbewerbsfähig ist.

Aber öffentliche Versicherungsprogramme zahlen in der Regel Anbieter basierend auf einem administrativ festgelegten Gebührenordnung. Solange diese Gebührenordnung ausreichend großzügig ist, um eine hohe Beteiligung der Anbieter zu gewährleisten, wie dies bei Medicare der Fall ist, könnte eine öffentliche Option ein Mittel zur Preiskontrolle auf Märkten bieten, auf denen die Anbieter sonst einen großen Einfluss bei den Verhandlungen hätten.

Wenn Versicherer bestimmte Märkte verlassen, könnte eine öffentliche Option wichtig sein

Da wir nun über mehrere Jahre Erfahrung im Bereich der Börsen verfügen, können wir den potenziellen Wert einer öffentlichen Option etwas konkreter einschätzen als bei der Ausarbeitung und Erörterung des ACA.

In 2016, 12.7 Millionen Amerikaner wurden über ACA-Börsen in private Versicherungspläne aufgenommen. Zwei Prozent von ihnen lebten in Bezirken, in denen nur ein einziger privater Versicherer Pläne an der Börse anbot, und ein anderer 13-Anteil wohnte in Bezirken, in denen nur zwei Versicherer zur Verfügung standen.

Angesichts Entwicklungen wie der jüngsten Ankündigung von United Healthcare von ihrer Absicht, aus einigen oder allen staatlichen Börsen, in denen sie tätig waren, auszutreten, könnte sich der Anteil der Bevölkerung, der durch die Börsen gedeckt ist, einer Auswahl von Plänen von nur ein oder zwei Versicherern stellen 11 Prozent und 18 Prozentin 2017.

Angesichts dessen, was wir jetzt über die Beteiligung von Versicherern wissen, ist eine eingeschränktere Version der öffentlichen Option möglich, bei der die öffentliche Option nur in Gebieten, in denen der private Wettbewerb als unzureichend oder die Kosten ungewöhnlich hoch sind, als Ausweichmöglichkeit verwendet wird.

Diese Erfahrung steht im Gegensatz zu dem Medicare Part D-Medikamenten-Nutzen-Programm, in dem a große Anzahl von privaten Plänen werden von mehreren konkurrierenden Versicherern angeboten, von 19 bis 29 Pläne in allen Regionen des Landes.

Was ist der Preisschild?

Da die Details von Hillary Clintons Vorschlägen für eine öffentliche Option und Medicare Buy-In nicht veröffentlicht wurden, können genaue Schätzungen der Kosten für den Bundeshaushalt und der Höhe der Akzeptanz durch die Öffentlichkeit nicht vorgenommen werden.

Wir können jedoch einige vorläufige Schlussfolgerungen ziehen, wenn wir davon ausgehen, dass ein politisch akzeptabler Vorschlag versuchen würde, relativ gleiche Wettbewerbsbedingungen zu schaffen. Das würde die öffentliche Option gegenüber privaten Plänen weder stark favorisieren noch benachteiligen.

Unter einem fairen Spielfeld-Vorschlag wäre die von jedem Haushalt erhaltene Prämiensubvention unabhängig davon, ob sie die öffentliche Option oder einen privaten Plan gewählt haben. Daher wären die Hauptkosten für den Bundeshaushalt ähnlich wie bei einem System mit nur privaten Versicherern. Für 2016 wird die Bundesregierung voraussichtlich $ 300 Milliarden für Subventionen ausgeben Krankenversicherung.

Sekundäre Effekte können jedoch auftreten, wenn eine öffentliche Option die Prämien oder die Einschreibung beeinflusst. Soweit eine öffentliche Option erhöht den Wettbewerb In Gebieten mit nur einem oder zwei privaten Versicherern dürften die Prämien im Durchschnitt sinken. Dies würde auch die Bundesbeitragsprämie pro Teilnehmer reduzieren, die auf dem zweitniedrigsten "Silber" -Plan an der Börse basiert. Mit einem Prämienrückgang oder einem Anstieg der Wahlmöglichkeiten bei einer öffentlichen Option könnte auch die Gesamtregistrierung zunehmen, da einige Haushalte, die sich zuvor nicht für eine Deckung entschieden haben, einem Plan beitreten.

Das würde zweifellos die Ausgaben des Bundes erhöhen, aber es würde auch die Verwirklichung der Das Hauptziel von ACA von zunehmender Abdeckung.

Warum ein Medicare-Buy-in hinzufügen?

A Medicare-Buy-in, in denen 55- bis 64-Jährige Medicare wählen können, scheint in Verbindung mit einer öffentlichen Option, die den Börsen hinzugefügt wird, unnötig zu erscheinen. Die öffentliche Option könnte sogar weitgehend im Rahmen des Medicare-Programms strukturiert werden, was sie zu einem Medicare-Buy-In für alle Altersgruppen macht.

Die öffentliche Option muss jedoch nicht unbedingt ähnlich wie Medicare strukturiert sein. Zum Beispiel kann es enge Providernetzwerke wie die vieler kostengünstiger privater Pläne, die an den Börsen angeboten werden, aufweisen. Wenn es nicht wie Medicare strukturiert ist, mit vielen Optionen, kann ein Medicare-Buy-in für ältere Erwachsene mit etablierten Pflege Beziehungen ansprechen.

Darüber hinaus ist die 55-64-Altersgruppe teurer zu versichern als jüngere Exchange-Kunden. Wenn der öffentliche Zuschuss für den Medicare-Buy-In auf dem gleichen Niveau wie der Prämienzuschuss für an der Börse gekaufte Pläne festgesetzt würde, würde dies bedeuten, dass ältere Erwachsene, die den Medicare-Buy-in wählen, höhere Prämien aus eigener Tasche bekommen würden sie würden für einen Austauschplan bezahlen. Daher kann ein Medicare-Buy-in für viele potentielle Eingetragene nicht attraktiv sein, es sei denn, Prämienzuschüsse übersteigen die an den Börsen angebotenen. Größere Subventionen würden natürlich die Kosten für die Regierung erhöhen.

Kann eine öffentliche Option tatsächlich umgesetzt werden?

Während eine öffentliche Option für Verbraucher, die eine Deckung anstreben, finanzielle Vorteile bringen könnte, erscheint die Aussicht auf eine Zustimmung des Kongresses nicht günstig, selbst wenn Hillary Clinton in diesem Herbst gewählt wird. Solange die Demokraten keine komfortablen Mehrheiten im Senat und im Repräsentantenhaus erreichen, werden sie wahrscheinlich keine ausreichenden Stimmen für eine öffentliche Option in den Versicherungsbörsen oder eine Medicare-Buy-in-Option für 55- bis 64-jährige Erwachsene erhalten.

Eine wahrscheinliche Gelegenheit wäre, dass ein einzelner Staat wie Kalifornien oder Vermont seine eigene öffentliche Option vorschlägt und die Zustimmung des Bundes einholt, um sie in ihrem staatlich organisierten Austausch umzusetzen. Die beste Aussicht auf eine öffentliche Option könnte daher darin bestehen, dass der Staat einer rezeptiven Exekutive Vorschläge unterbreitet, um diesen Ansatz zu testen.

Über den Autor

Richard Hirth, Professor, Abteilung für Gesundheitsmanagement und öffentliche Politik, University of Michigan

John Z. Ayanian, Direktor, Institut für Gesundheitspolitik und Innovation, University of Michigan

Dieser Artikel wurde ursprünglich veröffentlicht am Das Gespräch.. Lies das Original Artikel.

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